走路不穩、腿又有點彎？
認識兒童維生素D缺乏與佝僂症

PART 01先來看走路，最後看的是腿型

一歲十個月的孩子被牽進診間，家長開場的重點全放在「走路」：走沒幾步就要人抱、跑起來左右晃、常常跌倒。為了這件事，已經在好幾個科別之間跑過一輪，也問過「是不是動作發展比較慢」。

門診裡的第一件事，其實不是急著判斷走路姿勢，而是請孩子脫掉鞋襪、兩腳併攏站好，從正面看一次。這一看才發現，兩邊膝蓋之間有一段明顯的空隙——不是走路方式有問題，是腿的形狀先變了，走路才跟著不穩。

接著往回問三個問題：喝母乳還是配方奶？有沒有補充維生素D？平常一天大概曬到多少太陽？腿型往往只是最後才被看見的那一層，真正的答案常常藏在最前面的餵食史裡。

PART 02骨頭長長，跟骨頭變硬，是兩件事

孩子的長骨兩端有一塊軟骨構造，叫做生長板。生長板不斷製造新的軟骨細胞、把骨頭往外推長，這是「變長」。但新生成的骨質一開始是軟的，必須讓鈣與磷沉積上去，才會變硬——這個過程叫做礦化。

維生素D的主要工作，是把腸道吸收鈣的效率打開。缺乏維生素D時，鈣進不來，血中鈣濃度往下掉，副甲狀腺素代償性上升，身體開始從骨頭裡把鈣借出來維持血鈣。結果就是：骨頭還在長，卻沒有硬起來。

當生長板持續增厚、卻礦化失敗，就形成佝僂症（rickets）。這是兒童特有的名詞，因為它發生在「生長板還開著」的階段；同樣的礦化障礙發生在生長板閉合之後，稱為骨軟化症（osteomalacia）。

軟掉的骨頭撐不住體重與地心引力，於是在承重最大的地方彎曲變形。所以O型腿、X型腿常常不是「腿的問題」，而是骨頭的問題。

PART 03母乳唯一補不上的那一項

這件事在門診裡說出口，常讓認真哺乳的媽媽有點受傷，但它是事實：母乳在絕大多數營養素上表現優異，維生素D是明確的例外。母乳的維生素D含量偏低，每公升大約只有22 IU。換句話說，就算一天喝到1,000毫升，攝取到的也只有二十幾個單位。

嬰兒每日的維生素D建議攝取量是400 IU。這中間的差距，不是多喝幾餐可以補起來的。

因此台灣兒科醫學會在「嬰兒哺育建議」中明確指出：純母乳哺育或部分母乳哺育的寶寶，從新生兒開始每天補充400 IU口服維生素D；喝配方奶但每日奶量未達1,000毫升的寶寶，同樣需要補充。其他強化維生素D的食物來源，可以計入這400 IU之中。

要提醒的是，這是針對嬰兒期的建議。一歲以後要不要繼續補、補多少，會因飲食內容、日曬習慣與個別狀況而不同，建議在健兒門診或一般兒科門診與醫師討論，不要自行加量。

PART 04台灣的實際數字，比想像中高

常聽到的一句話是：「台灣又不是北歐，太陽這麼大，怎麼可能缺維生素D？」這個直覺很合理，但資料不站在直覺這一邊。

一項在北台灣三家醫院進行的橫斷面研究，收集了回診健兒門診、一歲以下嬰兒的血中25(OH)D濃度。以低於20 ng/mL定義為缺乏，結果是：純母乳哺育的嬰兒有86.1%屬於缺乏，混合哺育為51.9%，配方奶哺育者最低。

這不是遙遠國家的統計，是台北的健兒門診。差異的關鍵不在緯度，而在「有沒有把那400 IU補進去」。

PART 05「多帶去曬太陽」為什麼救不了

皮膚照到紫外線確實能自行合成維生素D，這是人類最主要的來源。問題是，在嬰幼兒身上，這條路徑既不可靠、也不建議當成主力。

第一，六個月以下的嬰兒並不建議直接曝曬陽光。第二，膚色深淺、季節、時段、雲量、空氣品質、衣物覆蓋範圍、有沒有擦防曬，每一項都會改變皮膚實際合成的量。同樣是「今天有出去走走」，兩個孩子拿到的劑量可能差好幾倍，而且無從估算。

換句話說，日曬不是不重要，而是它沒有辦法被量化，也就沒有辦法被當成處方。相對地，每天400 IU是一個可以確定執行、也可以確定達成的數字。

PART 06身體會留下的線索，不只在腿上

骨骼礦化不足時，變形會出現在承重與生長最活躍的位置。腿型是最容易被看見的，但通常不是唯一的一個。

看得到的：站立時膝蓋分不攏（O型腿）或兩膝相碰而腳踝分開（X型腿）、走路左右搖擺、步寬變大、容易跌倒。

摸得到的：手腕與腳踝靠近關節的地方摸起來膨大、比想像中寬；沿著前胸肋骨與肋軟骨的交界，可以摸到一顆一顆像串珠的隆起。

時間軸上的：囟門關閉延遲、長牙明顯延後、坐站走的動作里程碑落後、身高生長速度變慢。

PART 07先別緊張：多數腿彎會自己直

在往下判讀之前，有一件事必須先講清楚，否則這篇文章會製造出不必要的焦慮：嬰幼兒的腿型本來就是會變的。

從出生到學步期，下肢會經歷一段可預期的角度變化：先偏O型，再過度矯正成X型，最後慢慢回到接近成人的角度。這是生理性的發育過程，不需要綁腿、不需要矯正鞋、也不需要治療。

臨床上會多看兩眼的，是不照這張表走的那些：兩歲以後O型腿沒有改善、甚至更明顯；左右兩側不對稱；合併身高落後或走路喊腿痛；以及純母乳哺育卻從來沒有補充過維生素D。

PART 08兒童也會骨質疏鬆嗎？會，但定義不一樣

「骨質疏鬆」在大人身上，多半靠骨密度數值就能定義。在兒童身上不行——孩子的骨頭還在長，骨密度會隨著年齡、身高與發育階段一路變動，單看一個數字很容易誤判。

兒童的骨骼健康評估，強調的是「臨床表現」與「檢查數值」要合在一起看：是否有不成比例的骨折病史、骨折發生的機轉是否與外力強度不相稱，再配合以年齡與性別校正後的骨密度結果，由專科醫師綜合判斷。單獨一張骨密度報告，在兒童並不足以下診斷。

而佝僂症與骨質疏鬆是兩條不同的路徑：佝僂症的問題在「新長出來的骨頭沒有礦化」，骨質疏鬆的問題在「骨量與骨結構不足」。兩者都會讓骨頭變脆弱，處理方向卻不一樣。這也是為什麼腿型變形不會只被當成骨科問題，而需要從營養與內分泌的角度一起評估。

PART 09門診會做哪些檢查

懷疑營養性佝僂症時，評估通常分兩層：抽血看代謝狀態，影像看骨頭實際長成什麼樣子。

抽血項目一般包含血鈣、血磷、鹼性磷酸酶（ALP）、副甲狀腺素（PTH）與血中25(OH)D。典型的組合是ALP升高、PTH升高、血磷偏低，而25(OH)D偏低。影像則多半照手腕或膝關節的X光，看生長板附近有沒有出現凹陷變形、邊緣糊掉、關節端變寬（放射科報告上會寫成cupping、fraying、splaying）。

要強調的是，佝僂症的診斷不是只看25(OH)D一個數字，而是抽血、影像與臨床表現三者合起來成立。確診之後的補充劑量、療程長短與是否需要同時補鈣，由醫師依年齡與嚴重程度決定，不是把市售滴劑自行加量就好。

PART 10三個門診裡每週都要解釋一次的誤解

PART 11什麼時候該來看兒童內分泌科

以下這張表，建議直接截圖存在手機裡。出現任何一項，就值得安排一次評估。

PART 12看診前，拜託帶這三樣

準備得愈完整，第一次門診能決定的事情就愈多，也能少跑一趟。

1. 兒童健康手冊——裡面的生長曲線與健兒門診紀錄，是判斷「什麼時候開始偏離」最重要的依據，比任何口頭描述都準。
2. 餵食與補充紀錄——母乳或配方奶、一天的總奶量、副食品內容，以及維生素D補充的品項、劑量與實際開始與停止的時間。
3. 站立照片——請孩子光腳、兩腳併攏、膝蓋朝正前方，從正面拍全身一張。如果手邊有幾個月前的舊照片，一起帶來，變化的趨勢比單一時間點更有價值。